FORUM: Internetzeitschrift des Landesverbandes für Kinder
in Adoptiv und Pflegefamilien S-H e.V. (KiAP) und der Arbeitsge-
meinschaft für Sozialberatung und Psychotherapie (AGSP)


 

Rezension / Jahrgang 2007

 



Andreas Krüger und Luise Reddemann

Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie
für Kinder und Jugendliche
PITT-KID – das Manual

aus der Reihe »Leben Lernen«

Klett-Cotta, 2007
(280 Seiten, 24 Euro)


Die Autoren:

Dr. med. Andreas Krüger, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. ist am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf als Oberarzt an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik sowie der 'Trauma-Ambulanz für Kinder, Jugendliche und ihre Familien' tätig.

Prof. Dr. med. Luise Reddemann, Nervenärztin und Psychoanalytikerin, Fachärztin für psychotherapeutische Medizin, war von 1985 bis 2003 Leitende Ärztin der Klinik für psychotherapeutische und psychosomatische Medizin am Ev. Johanneskrankenhaus Bielefeld; z.Z. ist sie in Aus- und Weiterbildung auf dem Gebiet der Psychotraumatologie tätig.

Zum Anspruch und Aufbau des Buches einige Passagen aus der Einführung:
»Dieses Buch setzt bei den Lesern voraus, dass sie mit Grundlagen der Psychotraumatologie, wie in 'Imagination als heilsame Kraft' und 'Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT) - das Manual' bereits ausgeführt, schon etwas vertraut sind. Auch gehen wir davon aus, dass interessierte Kinder- und Jugendlichentherapeuten mit einer Therapieausbildung über einen Wissensstand verfügen, der eine Erläuterung von Grundlagenbegriffen der psychodynamisch orientierten Kinder-, Jugendlichen- sowie Familientherapie in diesem Buch erübrigt. Wir haben uns bemüht, den Text dennoch so zu gestalten, dass auch der interessierte Laie das Buch lesen und grundsätzlich verstehen kann.
     Entsprechend den Überlegungen aus der Einführung haben wir uns für folgendes Vorgehen des manualisierten Teils des Textes entschieden. Grundsätzlich orientieren wir uns an den Themen des Manuals, auch inhaltliche Überlegungen von 'Imagination als heilsame Kraft' fließen da ein, wo es sinnvoll ist. … Weiter werden wir entlang einer entwicklungspsychologischen Betrachtung die Themen behandeln. Alterstypische Ressourcen werden berücksichtigt.
     Den Ausführungen für den Umgang mit dem betroffenen Kind werden kursorische Ausführungen über den Umgang mit der Familie und dem weiteren sozialen Umfeld angefügt. …
     Wir wenden uns in unseren Ausführungen vornehmlich Kindern zu, die über kommunikative Fähigkeiten verfügen, die auch eine (einfache) verbale Auseinandersetzung zwischen den Parteien ermöglicht. Wir beschäftigen uns also mit Kindern ab dem Alter von etwa drei Lebensjahren, wobei bei diesen Kindern die Elternpersonen z. T. direkt in die Therapiestunde mit einbezogen werden. In diesem Alter sind die sogenannten expliziten Gedächtnisfunktionen so weit entwickelt, dass autobiografische Erlebnisinhalte mit einem Zeitbezug gespeichert werden können. Bereits ab dem zweiten Lebensjahr sind mittels der expliziten Gedächtnisfunktionen Erinnerungen zwar im Sinne von szenischen Sequenzen und Lerninhalten möglich, werden aber normalerweise nicht bewusstseinsfähig.
     Eigene traumatische Erfahrungen der Elternpersonen spielen z.B. im Zusammenhang mit dem Vorhandensein von dissoziativen Störungen bei diesen eine erhebliche Rolle hinsichtlich der Beelterungskompetenzen. Wo die Bindungsforschung seit Jahren wissenschaftlich den Zusammenhang von elterlichem Störungsbild und Symptomatik beim Kind in direkten Zusammenhang bringt, wird bei älteren Kindern eher eine individualpsychologische Perspektive eingenommen und der direkte Einfluss elterlicher Haltungen, Affekte und Verhaltensweisen mit Einfluss auf die kindliche Symptomatik eher vernachlässigt. Auch hier sehen wir eine wichtige Funktion traumazentrierter familientherapeutischer Arbeit. die in einer späteren Veröffentlichung dargelegt werden wird.
     Wir sind uns bewusst. dass insbesondere Kinder im Alter von ein bis drei Jahren wiederum nicht ausreichend Würdigung für ihre Probleme durch chronisch traumatisierende Lebensumstände erhalten.
Zwar verfügen wir über einige Erfahrung auch im Umgang mit diesen Kindern und ihren Begleitern. Dieses Thema berührt aber in stärkerem Maße die Kooperation mit der stationären Jugendhilfe. die bei gesicherten Fällen von Beziehungsgewalt im nahen sozialen Umfeld die elterliche Sorge für das Kind vom Familiengericht übertragen bekommt. Eine Kooperation mit therapeutischen Einrichtungen ist hier eher selten. In diesem Fall wäre für die Zukunft eine engere Zusammenarbeit zwischen Pädagogen und Therapeuten zu wünschen.« (S. 19 – 21)

Einen weiteren Einblick in den Aufbau des Werkes vermitteln die Hauptüberschriften des Inhaltsverzeichnisses:
1. Einführung
2. Entwicklungs- und traumapsychologische Grundlagen zu Verständnis, Diagnose sowie
   Therapie seelischer Traumatisierungen im Kindes- und Jugendalter
3. Der Beginn der Behandlung
4. Die Stabilisierungsphase
5. Die Traumakonfrontationsphase
6. Die Integrationsphase
7. PITT-KID® in der Behandlung spezifischer Probleme
8. Psychohygiene oder Selbstfürsorge für Therapeutinnen und PITT-KID®

Einige Textproben sollen die Art der Darstellung demonstrieren:

Zu den häufigsten Fallen in der Einleitungsphase:
1. Rettungsfantasien seitens des Therapeuten und gesteigertes Helfen wirken sich nicht günstig aus und gefährden die Unterstützungshaltung der Elternpersonen, die sich "ausgebootet" fühlen können.
2. Falsch verstandene Abstinenz und die Weigerung, hilfreich beizustehen, ebenso.
3. Eine schulmeisterliche Aktivität ist ebenso ungünstig wie allzu langes Warten, insbesondere wenn Kinder sich durch ausdauerndes Beschäftigen mit Belastendem immer mehr in einen belasteten Zustand hineinmanövrieren.
4. Zu starke Orientierung an einem auf Assoziation ausgerichteten Modell ist ebenso schädlich wie eine streng auf bestimmte Phasenprinzipien gerichtete Haltung.
5. Viel Information am Anfang ist wichtig, sie sollte aber nicht dazu dienen, die Beziehung außer Acht zu lassen. Die Aufrechterhaltung einer tragfähigen therapeutischen (Arbeits-)Beziehung zu allen Beteiligten - Kind (und Familie) - hat immer Vorrang vor jeder anderen Intervention.
6. Viele Kolleginnen lassen sich verleiten, zu viel traumatisches Material zu erfragen. Bei der Behandlung von Kindern können und sollten wir auch eine möglichst genaue Anamnese durch die Elternpersonen durchführen. Wir haben so die Chance, auffälliges Verhalten oder psychische Symptome des Kindes besser zu verstehen und gegebenenfalls auch zu erklären, was dem Kind und Umfeld u.U. kurzfristig Entlastung schaffen kann.
7. Es ist notwendig, das Kennenlernen von traumatischen Inhalten zugunsten der Erarbeitung von äußerer und innerer Sicherheit der Patientin zurückzustellen. Diese sollte immer Vorrang haben!
8. Die Schutzmechanismen der Patienten werden oft zu früh infrage gestellt. Wichtig ist, diese zu würdigen und dann behutsam ihren Wert im aktuellen Leben kritisch zu überprüfen (z.B. aggressive Ausbrüche, selbstverletzendes oder rückzügiges Verhalten).
9. Fischer beschreibt Verhalten, das sich entwickelt(e), um das Ich vor Überflutung mit traumatischem Material zu verhindern, als traumakompensatorisches Schema. Er rät, dieses Schema zunächst zu würdigen und - soweit vertretbar - zu fördern. Handelt es sich um selbstschädigendes Verhalten, kann man darauf hinarbeiten, es durch funktionaleres zu ersetzen. Keinesfalls sollte man vor Festigung traumakompensatorischer Fähigkeiten das Trauma bearbeiten wollen.« (S. 132/133)

Zur Bedeutung der Stabilisierungsarbeit:
»Stabilisierung als Prinzip sollte bei der ersten Kontaktaufnahme beginnen, d. h., das hier Beschriebene ist wiederum vernetzt mit dem bereits Ausgeführten. Die Themen Sicherheit und Schuld spielen gerade in der Stabilisierungsphase zu Beginn eine wichtige Rolle bei Kindern und Jugendlichen. Vielfach ergeben sich gerade bei Kindern besonders erfolgreiche Behandlungsmöglichkeiten aus einer intensiven Stabilisierungsarbeit. Erklärende, vermittelnde Gespräche mit psychoedukativen Elementen mit Bezugspersonen und Kind helfen und haben oft erhebliche absorptive Funktionen, was zu einer deutlichen Reduktion der belastenden Symptomatik führen kann. Wir ermitteln so auch das aktuelle Sicherheitsempfinden in der Realität des Kindes und können gemeinsam schauen, wie sich das Kind in Zukunft noch sicherer fühlen kann. Wenn Kind, Eltern und Therapeutin gemeinsam die Intention formulieren, die kindlichen Seelenwunden gut zu versorgen, hat das u.E. bereits heilsame Wirkung, aber es muss eben offen ausgesprochen werden. Schuldgefühle bei Kind und Eltern können frühzeitig herausgearbeitet und gegebenenfalls relativiert werden.« (S. 137)

Zu den Voraussetzungen der Traumakonfrontationsphase:
»Eine Traumakonfrontation bedarf einer intensiven Vorbereitung. Der Patient sollte ein grundlegendes Verständnis für seine Erkrankung und den Sinn von Symptomen haben, ausreichend stabilisiert sein, d. h. über Selbstberuhigungstechniken und eine differenzierte, achtsame (Körper-)Wahrnehmung verfügen, eine Distanzierung von zu heftigen Gefühlen herstellen können, verletzte innere jüngere Kinder in einer inneren Landschaft mit Helferwesen immer wieder gut versorgt und ausreichend hilfreiche Imaginationen hergestellt haben. Gerade der letzte Punkt ist bei Kindern von großer Bedeutung.
     Es sollte sich, im Umfeld von Kindern und Jugendlichen zum Zeitpunkt der Konfrontation, eine stabile soziale Situation darstellen, in der alle tragenden Bezugspersonen eingestimmt sind auf diese belastende Situation für die Patientin.
     Die genannten Aspekte lassen sich in drei Fragen zusammenfassen, die wir positiv beantworten können sollten:
1. Ist die Patientin fähig, belastende Gefühle auszuhalten, ohne zu dissoziieren?
2. Ist die Patientin fähig, sich selbst zu beruhigen und sich selbst zu trösten?
3. Ist das soziale Umfeld tragend und stabil genug, um das Kind oder den Jugendlichen
   vor und nach der Konfrontation zu halten?
4. Ausschluss von Täterkontakt
     Ein Patient (und das soziale Umfeld) ohne diese Fähigkeiten wird mit hoher Wahrscheinlichkeit von traumakonfrontativer Arbeit im günstigsten Fall nicht profitieren, im ungünstigsten Fall wird sich der Zustand der Patientin verschlechtern.« (S. 203/204)

Ein Fallbeispiel aus der Arbeit mit traumatischen Reinszenierungen:
»Der 8-jährige Dominik hat massive tätliche Gewalterfahrungen gemacht und gerät immer wieder in Übererregungszustände, wenn er Konfliktsituationen mit Gleichaltrigen oder Erwachsenen austragen muss. Er gerät kurz nach seiner Aufnahme in die stationäre Behandlung in einen raptusartigen Ausnahmezustand, als er Regeln nicht annehmen mag und mit einem Erzieher zuletzt in eine handgreifliche Auseinandersetzung gerät. Die Mitarbeiter sind an der Grenze ihrer pädagogischen Möglichkeiten, und die Aussicht auf eine friedliche Lösung des Konflikts scheint aussichtslos. Dominik reinszeniert eine Gewaltszene, in der er selbst schlägt, mit Gegenständen gefährlich auf Mitarbeiter wirft. Der Therapeut wird hinzugezogen. Die Mitarbeiter berichten später, aus der eigenen Bedrohung heraus tätlich aggressive Impulse dem Jungen gegenüber empfunden zu haben. Der Therapeut erlebt den Jungen als Kind, welches sich massiv bedroht zu fühlen scheint. Er muss Dominik ergreifen, da dieser sich und andere ernsthaft zu verletzen droht. Der Patient wehrt sich heftig in den Armen des Therapeuten, beschimpft ihn.
Pat.: Lass mich los, du Schwein!
Th.: Ich habe den Eindruck, du weißt gar nicht, wo du dich befindest, niemand will dir hier etwas tun, ich glaube, da ist ein kleinerer Dominik in dir, der fühlt sich jetzt bedroht und erlebt hier jetzt ganz schlimme Dinge von früher noch einmal.
Pat.: (immer wieder) Lass mich los, ich hasse dich (weitere Beschimpfungen).
Der Patient braucht etwas Zeit, um aus dem dissoziativen Zustand herauszukommen, ein Verständnis für das Missverständnis von Zeit und Ort herzustellen.
Th.: Aber wir sind jetzt hier in der Klinik, ich bin Dr. Krüger und du brauchst keine Angst zu haben.
Pat.: (wehrt sich zunehmend weniger, der Th. hält ihn sicher, Dominiks Muskulatur entspannt sich, er wird weich und beginnt zu weinen)
Th.: Es ist alles o.k., auch die Tränen sind o.k. (streicht dem Patienten leicht über den Kopf)
Pat.: (weint jetzt heftiger, wirkt beschämt, vergräbt sein Gesicht im Arm des Therapeuten)
Th.: Wir wissen hier alle, dass du nicht absichtlich andere verletzen wolltest, ein kleinerer Dominik in dir hatte richtige Angst und hat die Situation mit seinen Augen falsch verstanden, es ist alles vorbei, es ist o.k.
Pat.: (beruhigt sich wieder und "taucht" etwas aus dem Arm auf)
Th.: Wir müssen uns zusammen noch viel um den kleineren Dominik kümmern, der so viel schlimme Sachen erlebt hat, denke ich. Kannst du dir vorstellen, die Angst von eben jetzt in einen Tresor zu packen? Da kann sie dann bleiben, bis wir sie uns zusammen wieder anschauen wollen?
Pat.: (nickt)
Th.: Ist sie jetzt sicher verschlossen?
Pat.: (nickt)
Th.: Darf ich jetzt wieder gehen? Kann Maja (Erzieherin) sich jetzt weiter um dich kümmern ?
Pat.: (nickt)«
(S. 241 – 243)

Zum 'Löwenzahnprinzip' in der Integrationsphase:
»Können fehlgeleitete und blockierte Entwicklungsschritte nachgeholt werden? Einem Kind kann man durch Traumatisierungen alles nehmen, und die psychosomatischen Wirkungen können z. B. beim Marasmus bis zum physischen Tod führen. Kinder können aber bei geeigneter Pflege auch wachsen, wie der Löwenzahn sich seinen Weg durch den harten Beton sucht und dann am Licht zart und kraftvoll blüht! Dieses »Löwenzahnprinzip«, das in jedem Kind steckt, die Kraft, Entwicklung auch nachzuholen, gilt es zu mobilisieren. Erfahrene Kinder- und Jugendtherapeuten kennen alle PatientInnen, bei denen man Schwierigkeiten hatte, an irgendeine Form der Heilung zu denken, wenn grausame Erinnerungen bis hin zu psychotiformen traumatischen Reinszenierungen mit Personenverkennungen führten. Gerade diese Kinder lehren nach erfolgreichen Bemühungen der Hilfe zu vertrauen, dass es einen Weg geben kann zu Liebe, Freiheit, Glück – und dass es nicht in endlosem Schmerz für das Kind oder später auch die Menschen in seiner Umgebung kommen muss.
     Es sei betont, dass ein Stück Trauern und Integration von Beginn der Behandlung an stattfindet und notwendig sein kann. Manchen PatientInnen wird z. B. durch die freundliche Zuwendung der Therapeutin schon früh in der Behandlung bewusst, was sie alles nicht hatten, oder sie bemerken z. B. bei der Glücksübung, wie oft sie ihr Glück verloren haben. Das bedeutet, dass Elemente der Phase III immer wieder eine Rolle spielen können.
     Dennoch kommt eine lange Phase des Trauerns, der Integration und des Neubeginns in der Regel erst nach einer Zeit des Durcharbeitens traumatischer Erfahrungen. …
     In Therapien nicht traumatisierter Menschen geht es um Konfliktbewältigung, Trauerarbeit und bei kleineren Kindern um emotionale, soziale und andere Fehlentwicklungen. Viele komplex traumatisierte PatientInnen bringen sehr wenig gute Erfahrung im Umgang mit Konflikten mit, anders als weniger verletzte Menschen. Insofern kommt dem Thema Konfliktbewältigung eine große Bedeutung zu, d. h., es geht nicht nur um das Bewusstmachen von verschiedensten Abwehrmechanismen, sondern überhaupt und oft vorrangig um das Sicherarbeiten von Konfliktbewältigungsmöglichkeiten mit der sozialen Umwelt. Schwerer traumatisierte Patienten haben sich oft angewöhnt, bei Konflikten gewohnheitsmäßig zu dissoziieren oder sich automatisch für schuldig zu halten, und haben daher kaum andere Abwehrmechanismen zur Verfügung. Bei jüngeren Patienten zeigt sich in unserer Untersuchung eher aggressives Verhalten (Baumhauer et al., Veröffentlichung 2007).
     Die Trauerarbeit fordert Menschen mit komplexen traumatischen Erfahrungen in besonderer Weise. Es macht sicher einen Unterschied, ob man Eltern entidealisieren muss - was in jeder Therapie eine wichtige Rolle spielt - oder akzeptieren, dass sie einen gehasst und abgelehnt, vernachlässigt und auf andere Weise traumatisiert haben. Selbstwert- und Selbstakzeptanzthemen haben daher einen besonders hohen Stellenwert.
     Auch hier haben sich imaginative Herangehensweisen bewährt, vor allem immer wieder das Einnehmen einer beobachtenden Haltung, um den Schmerz nicht übermäßig durchleiden zu müssen.« (S. 256/257)

Bilanzierende Bewertung:
Wie in dem einführenden Kapitel angekündigt, wendet sich das Buch primär an Kindertherapeuten und setzt die Lektüre vorangegangener Publikationen der Autoren voraus. Andererseits gelingt es ihnen durch sorgfältige Didaktik (Fallbeispiele, Imaginationsübungen, therapeutische Schrittfolgen, häufig gestellte Fragen mit Antworten, Merksätze, Abbildungen, Zusammenfassungen u.a.m.) den Text für andere Interessenten lesbar zu gestalten, so dass man von ihrem reichen Erfahrungsschatz auch dann sehr profitieren kann, wenn man aus anderen theoretischen und methodologischen Arbeitsfeldern stammt.

Kurt Eberhard  (Oktober 2007)

 

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